中國消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國春）近年來持續(xù)火爆的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民?！?/span>）業(yè)務(wù)迎來了監(jiān)管新規(guī)。金融監(jiān)管總局日前發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（以下簡稱《通知》），從突出普惠定位、堅(jiān)守商業(yè)屬性、規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)、提升服務(wù)能力、共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃六個(gè)維度全面規(guī)范惠民保業(yè)務(wù)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。
業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，隨著惠民保類產(chǎn)品在多個(gè)城市快速擴(kuò)張，其普惠保障價(jià)值初步顯現(xiàn)?！锻ㄖ窞榛菝癖．a(chǎn)品的未來發(fā)展指明了方向——既要突出普惠定位又要堅(jiān)守商業(yè)屬性，只有回歸市場(chǎng)化、專業(yè)化經(jīng)營本源，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。
強(qiáng)調(diào)普惠定位
近年來，惠民保因政府“背書”、低門檻、低保費(fèi)、高保額等特點(diǎn)在多地落地并快速發(fā)展，截至2024年10月，全國共有惠民保產(chǎn)品298款，參保人次已超過1.68億。
與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)相比，惠民保的優(yōu)勢(shì)在于低門檻、低保費(fèi)和高保額。在參保方面，只要是社保參加人就可以投保，無職業(yè)和年齡限制，也可帶病參保。費(fèi)用方面，只要花上一兩百元，就能滿足在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的部分醫(yī)療需求。
以參保人數(shù)規(guī)模最大的“滬惠?！睘槔?，過去4年累計(jì)參保人次突破2600萬。截至2025年3月底，累計(jì)賠付金額超22億元，單人累計(jì)賠付最高超過300萬元，惠及幾十萬家庭。而最早開展惠民保業(yè)務(wù)的“深圳惠民?！保?025年仍保持保費(fèi)每人88元不變，但保障內(nèi)容全面優(yōu)化升級(jí)，受到大眾青睞，其2024年度參保人數(shù)達(dá)609萬，位居全國前列。
復(fù)旦大學(xué)許閑教授團(tuán)隊(duì)去年底發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》指出，惠民保整體迭代表現(xiàn)出“保障提升”“責(zé)任多元”的顯著特點(diǎn)，有效減輕了居民醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外高額的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也為參保人提供了更高層次的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，有力地彌補(bǔ)了多層次醫(yī)療保障體系的缺口。
對(duì)此，《通知》予以充分肯定，并要求保險(xiǎn)公司優(yōu)化產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，努力擴(kuò)大惠及面，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。
破解不可持續(xù)難題
在快速發(fā)展的同時(shí)，也有一些地區(qū)的惠民保呈現(xiàn)賠付率高、不可持續(xù)的特點(diǎn)。南開大學(xué)《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告（2024）》數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前，惠民保項(xiàng)目參保率整體處于較低水平。2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品參保率均值為18.9%，遠(yuǎn)低于學(xué)界認(rèn)為的單一險(xiǎn)種能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)的參保率臨界值（70%—80%）。
曾經(jīng)參加過“北京普惠健康保”的許先生8月9日對(duì)記者分析說，惠民保投保不分人群，老年帶病體的賠付風(fēng)險(xiǎn)較高，要維持下去的話，只能漲保費(fèi)或者提高免賠額，這樣又容易流失健康人群，所以惠民保的可持續(xù)性堪憂。
在保險(xiǎn)業(yè)人士張先生看來，許多地方的惠民保項(xiàng)目能夠成功推廣，很大程度上依賴于地方政府的深度參與和信用“背書”。這種模式模糊了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的邊界，使得產(chǎn)品定價(jià)往往脫離了純粹的風(fēng)險(xiǎn)精算?！锻ㄖ访鞔_要求惠民?！皯?yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則”，正是要斬?cái)噙@種不健康的依賴，迫使保險(xiǎn)公司回歸商業(yè)經(jīng)營的本質(zhì)。
根據(jù)《通知》，各保險(xiǎn)公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。
據(jù)了解，部分地區(qū)的惠民保出現(xiàn)了保障責(zé)任不清、定價(jià)基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等問題。為維護(hù)市場(chǎng)秩序，《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，要會(huì)同銷售渠道落實(shí)免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險(xiǎn)責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項(xiàng)等銷售誤導(dǎo)行為，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。
力推分層精準(zhǔn)定價(jià)
過去，惠民保往往一城一價(jià)，費(fèi)率統(tǒng)一。不過，記者注意到今年以來多地惠民保出現(xiàn)了不同版本。
例如，“春城惠民保”分為69元的基礎(chǔ)版和159元的升級(jí)版，由于價(jià)格不同，二者的保障責(zé)任和賠付比例也有所不同。其中，前者醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用賠付比例為70%，后者則為80%，而且69元基礎(chǔ)版不包含醫(yī)保范圍外醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)子及重離子醫(yī)療費(fèi)用等保障責(zé)任，而升級(jí)版則涵蓋上述保障責(zé)任?！斑_(dá)州達(dá)惠保”2025版甚至推出了普惠款、優(yōu)選款、安享款三個(gè)版本。
除了產(chǎn)品分層，引入健康管理也是今年惠民保的亮點(diǎn)之一?；菝癖．a(chǎn)品正通過為參保人提供疾病早篩、中醫(yī)調(diào)理、健康知識(shí)科普、健康測(cè)評(píng)、心理輔導(dǎo)等健康管理服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)參保人前端的控費(fèi)管理。
此外，部分地區(qū)的惠民保雖然定價(jià)統(tǒng)一，但在理賠策略上略有差異。例如，“北京普惠健康保”和“滬惠?！睂?duì)健康人群和既往癥人群給予不同的理賠比例，或者給予未出險(xiǎn)人群更低的免賠額。
這正是監(jiān)管部門樂見的發(fā)展方向?！锻ㄖ访鞔_，惠民保應(yīng)規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)。要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。
在復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑看來，《通知》的重點(diǎn)是希望惠民保的經(jīng)營回歸商業(yè)屬性。而要實(shí)現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)，精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)與客戶分層、差異化定價(jià)是重要支撐。“在這一過程中，產(chǎn)品定價(jià)不會(huì)和以往有太大的差別，但是將告別同質(zhì)化，產(chǎn)品形態(tài)未來會(huì)更加多樣化?！痹S閑說。
記者了解到，近年來惠民保在特藥保障方面取得了突破性進(jìn)展?！吨袊鴦?chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》數(shù)據(jù)顯示，全國惠民保2024年納入藥品總數(shù)達(dá)672個(gè)，較2021年增長1.8倍，其中包含299款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。
“未來惠民保將會(huì)把更多創(chuàng)新藥、罕見病藥納入保障范圍，提升保障深度?！睆埾壬硎?，通過打造“醫(yī)、藥、保”閉環(huán)，做好風(fēng)險(xiǎn)減量，保險(xiǎn)將不再僅是支付方，而是成為整合醫(yī)療健康資源、提升服務(wù)效率的樞紐。
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