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中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國(guó)春）9月30日，金融監(jiān)管總局發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）明確，要深化健康保險(xiǎn)領(lǐng)域改革，到2030年基本建成滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。中金公司非銀金融分析師毛晴晴認(rèn)為，通過(guò)推動(dòng)多層次保障體系建設(shè)、“保險(xiǎn)+健康服務(wù)”轉(zhuǎn)型升級(jí)與引導(dǎo)分紅險(xiǎn)健康險(xiǎn)有序回歸等舉措，《意見(jiàn)》有望疏通健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展堵點(diǎn)，切實(shí)提升產(chǎn)品保障能力和消費(fèi)者吸引力。

保險(xiǎn)產(chǎn)品迎來(lái)革新

明明患上了重疾險(xiǎn)范圍內(nèi)的主動(dòng)脈疾病，但因未做開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)，而是采用了更先進(jìn)的腔鏡、介入手術(shù)進(jìn)行治療，便遭到保險(xiǎn)公司的拒賠。近年來(lái)，此類因采用新的醫(yī)療技術(shù)而引發(fā)的保險(xiǎn)理賠糾紛不在少數(shù)。

記者了解到，《意見(jiàn)》明確，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍，要結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險(xiǎn)的疾病定義。鼓勵(lì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類別定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度。健全長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。同時(shí)，規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險(xiǎn)，平穩(wěn)有序開(kāi)展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。創(chuàng)新?lián)p失補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)惠及帶病群體、罕見(jiàn)病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

記者注意到，今年以來(lái)已有多家機(jī)構(gòu)將新藥械、帶病體人群等納入醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍。7月2日，眾安保險(xiǎn)眾民保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)2025迭代升級(jí)，新版產(chǎn)品在保障層面增加門急診手術(shù)、外購(gòu)藥等高頻需求，并通過(guò)可選加油包形式為“三高”等慢病人群提供長(zhǎng)期用藥保障。6月，太平洋健康險(xiǎn)與上海臨床創(chuàng)新轉(zhuǎn)化研究院共同發(fā)布了首款術(shù)前可投保的“申愛(ài)保•乳腺癌復(fù)發(fā)保障”，讓商業(yè)健康險(xiǎn)在精準(zhǔn)服務(wù)帶病體人群領(lǐng)域取得突破。

為了豐富商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，滿足更多消費(fèi)者的需求，《意見(jiàn)》提出，支持開(kāi)展個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！皞€(gè)人賬戶的運(yùn)作模式預(yù)計(jì)可更好契合客戶對(duì)資金返還的訴求，有望激發(fā)長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展活力。”中信建投非銀金融分析師趙然分析稱，目前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品多為消費(fèi)型，而個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)兼具“保障+儲(chǔ)蓄”雙重功能。參考此前賬戶式團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，預(yù)測(cè)個(gè)人賬戶式長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)中個(gè)人賬戶內(nèi)的資金可以用于支付醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，也可以實(shí)現(xiàn)增值，并且在解除合同時(shí)個(gè)人賬戶余額預(yù)計(jì)仍可退還。

疾病保險(xiǎn)發(fā)展也迎來(lái)新方向。《意見(jiàn)》提出，要結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險(xiǎn)的疾病定義。定期開(kāi)展疾病發(fā)生率檢視，適時(shí)更新人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表。支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開(kāi)展分紅型長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為消費(fèi)者提供兼具保障與收益的選擇。

保險(xiǎn)代理人王超告訴記者，20多年前，分紅型重疾險(xiǎn)曾大行其道，但由于個(gè)別險(xiǎn)企將其異化為純粹的理財(cái)型產(chǎn)品，脫離了“保障”的實(shí)質(zhì)，2003年被監(jiān)管部門全面叫停?！兑庖?jiàn)》提出重啟分紅型重疾險(xiǎn)，有利于解決當(dāng)前重疾險(xiǎn)預(yù)定利率低、價(jià)格高以及定價(jià)難的問(wèn)題，適應(yīng)了當(dāng)前發(fā)展形勢(shì)和消費(fèi)者的保險(xiǎn)需求。

除了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)，《意見(jiàn)》也對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)發(fā)展給出指引，要求全面開(kāi)展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出，支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人退休后提供滿期保障，擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。

打破行業(yè)卡點(diǎn)堵點(diǎn)

近年來(lái)，健康險(xiǎn)發(fā)展迅速。監(jiān)管數(shù)據(jù)顯示，截至2024年末，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，較10年前翻了6倍有余，復(fù)合增長(zhǎng)率約20%。

“不過(guò)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營(yíng)能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問(wèn)題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升?！苯鹑诒O(jiān)管總局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人說(shuō)。

冠苕咨詢創(chuàng)始人周毅欽對(duì)記者表示，當(dāng)前健康險(xiǎn)產(chǎn)品的突出表現(xiàn)是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、短期醫(yī)療險(xiǎn)占比較高、供需匹配度不足，包括對(duì)帶病群體、罕見(jiàn)病患者等特殊需求覆蓋不足，長(zhǎng)期護(hù)理、失能收入保障類產(chǎn)品供給較少。另一方面，一些保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)能力仍然較弱，專業(yè)支撐尚顯不足，表現(xiàn)為保險(xiǎn)精算定價(jià)相對(duì)粗放，數(shù)智化水平不高，部分公司存在銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠等違規(guī)行為。此外，健康險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺失，從產(chǎn)品條款表述到理賠服務(wù)流程缺乏規(guī)范，容易引發(fā)消費(fèi)糾紛。保險(xiǎn)行業(yè)與金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)互通不足，央地協(xié)同少，與地方政府部門的溝通交流還不夠。

因此，除了革新產(chǎn)品，《意見(jiàn)》還提出要加快制定健康險(xiǎn)產(chǎn)品條款，明確保障范圍和免責(zé)事項(xiàng)。建立可檢視、可計(jì)量的健康保險(xiǎn)精算回溯機(jī)制，優(yōu)化承保理賠流程。同時(shí)，打通數(shù)據(jù)共享通道，推動(dòng)強(qiáng)化央地協(xié)同，與地方政府部門共同研究支持區(qū)域性、特色化產(chǎn)品發(fā)展。

加強(qiáng)監(jiān)管嚴(yán)打違規(guī)行為

健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展，離不開(kāi)市場(chǎng)秩序的規(guī)范?！兑庖?jiàn)》要求強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)，規(guī)范市場(chǎng)秩序，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，各地監(jiān)管部門要加強(qiáng)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，嚴(yán)厲打擊惡性競(jìng)爭(zhēng)、套取費(fèi)用、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個(gè)人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場(chǎng)秩序，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。要引導(dǎo)保險(xiǎn)公司優(yōu)化健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)績(jī)效管理，完善考核評(píng)價(jià)體系；督促保險(xiǎn)公司強(qiáng)化投訴源頭治理，加大投訴處理力度；深化保險(xiǎn)公司總分機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)提高健康保險(xiǎn)銷售、承保和理賠服務(wù)水平。

金融監(jiān)管總局相關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，下?步，金融監(jiān)管總局將積極與外部部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境。同時(shí)，加快研究出臺(tái)浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險(xiǎn)公司落實(shí)《意見(jiàn)》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量健康保障的需求。最后，要強(qiáng)化健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對(duì)違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。