中國消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國春）金融監(jiān)管總局日前發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）在提出深化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品革新的同時(shí)，特別提及要推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展，推動(dòng)全社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)減量和人民群眾健康素質(zhì)提升。
“這是《意見》的一大亮點(diǎn)?！敝薪鸸痉倾y金融分析師毛晴晴表示，保險(xiǎn)+健康服務(wù)模式將成為健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的核心方向，推動(dòng)行業(yè)從單一風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償向保障+服務(wù)綜合解決方案轉(zhuǎn)型升級(jí)，覆蓋健康管理、醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理的產(chǎn)品+服務(wù)生態(tài)體系將滿足消費(fèi)者日益多元的健康需求。
突出融合發(fā)展
《意見》提出，推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展，構(gòu)建事前預(yù)防、事中管理、事后保障相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系，升級(jí)完善與養(yǎng)老配套的健康管理服務(wù)體系，支持通過提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)的形式履行對(duì)被保險(xiǎn)人的健康保障責(zé)任。同時(shí)，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合。
在明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人小何看來，未來的健康險(xiǎn)不再僅僅是“賠錢”那么簡(jiǎn)單，它必須向前延伸，從被動(dòng)理賠轉(zhuǎn)向主動(dòng)管理，成為消費(fèi)者身邊的健康管家。而對(duì)于消費(fèi)者來說，未來購買健康險(xiǎn)，也不能單純比價(jià)格，更要看服務(wù)。
對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王琬表示，積極拓展健康管理服務(wù)不僅是保險(xiǎn)業(yè)回歸保障本源的內(nèi)在要求，也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的新支點(diǎn)。從需求端來看，隨著我國健康治理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“治未病”，全社會(huì)的健康素養(yǎng)和健康保障意識(shí)都在逐步提升，健康管理服務(wù)將在未來成為公眾健康保障的剛性需求，并成為拉動(dòng)消費(fèi)增長(zhǎng)和升級(jí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從供給端而言，積極的健康管理服務(wù)不僅能輔助銷售、增加客戶黏性，還有助于幫助保險(xiǎn)公司控制成本、提高核保效率以及開展產(chǎn)品創(chuàng)新。
險(xiǎn)企扎堆布局
據(jù)記者了解，由于我國保險(xiǎn)業(yè)長(zhǎng)期關(guān)注保費(fèi)規(guī)模、保費(fèi)增速的提升，而健康管理服務(wù)短期內(nèi)無法直接帶來新的保費(fèi)，其戰(zhàn)略價(jià)值被低估。在重銷售、輕服務(wù)導(dǎo)向下，健康險(xiǎn)的健康管理服務(wù)并不太受重視。更有甚者，有些險(xiǎn)企用健康管理的名義變相提升渠道獎(jiǎng)金或降低產(chǎn)品費(fèi)率，將健康管理服務(wù)費(fèi)變?yōu)檎{(diào)劑營銷費(fèi)用的“灰色地帶”。
然而，隨著“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施，與醫(yī)療險(xiǎn)相伴的健康管理服務(wù)成為險(xiǎn)企押注的重要賽道。記者注意到，在《意見》發(fā)布前，由中國人保健康險(xiǎn)公司100%控股的人保健康管理有限公司獲批成立。
不單單是人保健康，發(fā)力健康保險(xiǎn)+健康管理已在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。據(jù)了解，中國人壽旗下北京國壽養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)投資基金（有限合伙）成立了國壽（南京）健康管理有限公司，注冊(cè)資本3.23億元，業(yè)務(wù)涵蓋健康咨詢、養(yǎng)老服務(wù)等。此外，中國平安、中國太保、新華保險(xiǎn)等頭部險(xiǎn)企均已設(shè)立了健康管理公司，構(gòu)建起自身的大健康生態(tài)圈。
健康管理服務(wù)到底能提供什么？根據(jù)原銀保監(jiān)會(huì)2020年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》，保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)分為健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類型。
據(jù)了解，人保健康目前在全國累計(jì)建設(shè)了63個(gè)企業(yè)聯(lián)合醫(yī)務(wù)室和31個(gè)健康管理中心，上線標(biāo)準(zhǔn)化健康管理產(chǎn)品760款，合作體檢機(jī)構(gòu)數(shù)量2352家、齒科機(jī)構(gòu)2869家、眼科機(jī)構(gòu)772家、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)280家，實(shí)現(xiàn)“一站式”理賠結(jié)算的合作醫(yī)院5971家、藥店22.5萬家、DTP藥房1678家、全年創(chuàng)新藥械支付額超15億元，健康管理服務(wù)累計(jì)惠及超1億人次。
平安健康險(xiǎn)則著手打造平安樂健康體系，包括健康保健、慢病管理，就醫(yī)服務(wù)、重疾管理、康復(fù)管理、居家照護(hù)等。2024年10月，平安健康險(xiǎn)聯(lián)合中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院推出數(shù)字化減重管理方案，前置性管理用戶健康，預(yù)防因肥胖可能導(dǎo)致的各類健康風(fēng)險(xiǎn)，如糖尿病、高血壓、心臟病等。
多重困局待破
雖然融合發(fā)展對(duì)于保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者帶來的好處顯而易見，但資深保險(xiǎn)專家蔡卓指出，目前不少險(xiǎn)企實(shí)行的保單+服務(wù)融合模式，大多采用兩種低效的形式，即健康服務(wù)促銷贈(zèng)品化、健康服務(wù)二次銷售化。有些服務(wù)有一定的門檻，造成客戶實(shí)際使用率低。而對(duì)于高端體檢、基因檢測(cè)等健康管理服務(wù)，客戶主動(dòng)付費(fèi)的意愿也不足。
同時(shí)，由于健康管理的價(jià)值難以量化，通常需要三五年才能顯現(xiàn)，短期健康險(xiǎn)很難看到效益。這種情況下，部分險(xiǎn)企更愿意把資源投入能直接增加自身保費(fèi)的領(lǐng)域。
此外，現(xiàn)行法規(guī)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限定，使預(yù)防性服務(wù)難以真正融入保險(xiǎn)合同。這意味著如果保險(xiǎn)公司替客戶支付了預(yù)防保健的費(fèi)用，并不能算作理賠，只能算公司自行承擔(dān)的服務(wù)成本。
在蔡卓看來，要實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)與健康管理的有效融合，可以從5方面著手改革，突破困局。
一是服務(wù)分類管理，把預(yù)防服務(wù)納入理賠范圍。具體來說，對(duì)治療相關(guān)的增值服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道、住院墊付等，這些仍按現(xiàn)行規(guī)則計(jì)入經(jīng)營費(fèi)用，受20%費(fèi)用上限管控；對(duì)健康促進(jìn)、慢性病管理等預(yù)防類服務(wù)，直接納入保險(xiǎn)理賠責(zé)任，使其從營銷成本轉(zhuǎn)變成風(fēng)險(xiǎn)減損支出。
二是推行醫(yī)療險(xiǎn)保證續(xù)保，激發(fā)長(zhǎng)期健康投資。這樣，保險(xiǎn)公司清楚客戶未來幾年的健康風(fēng)險(xiǎn)都將由自己承擔(dān)，就有動(dòng)力在前幾年先投資預(yù)防，減少后幾年的賠付壓力。監(jiān)管可以在精算上給予支持，例如對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的準(zhǔn)備金和償付能力要求進(jìn)行調(diào)整，使其能夠承受前期投入、后期收益的模式。同時(shí)，可嘗試將長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)與個(gè)人醫(yī)療賬戶或稅收優(yōu)惠政策相結(jié)合，提升消費(fèi)者購買長(zhǎng)期保障的意愿。
三是讓理賠與結(jié)算分離，實(shí)行前端直付+后端議價(jià)。
四是開發(fā)健康行為激勵(lì)型產(chǎn)品，好習(xí)慣換保費(fèi)優(yōu)惠。就像車險(xiǎn)中的“良好駕駛習(xí)慣等于更低保費(fèi)”，保險(xiǎn)公司可以開發(fā)根據(jù)健康表現(xiàn)調(diào)整費(fèi)率或給予獎(jiǎng)勵(lì)的創(chuàng)新險(xiǎn)種，同時(shí)運(yùn)用技術(shù)手段，記錄并量化客戶的健康行為，把數(shù)據(jù)化、可追蹤的行為，作為實(shí)施激勵(lì)的基礎(chǔ)。
五是升級(jí)監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，對(duì)于在健康管理方面表現(xiàn)優(yōu)異或具備專業(yè)能力的保險(xiǎn)公司，給予更多業(yè)務(wù)靈活性和鼓勵(lì)措施；反之，對(duì)只會(huì)賣保單、不重視客戶健康管理的公司，在新產(chǎn)品審批、資質(zhì)許可上從嚴(yán)控制。
“未來，保險(xiǎn)公司應(yīng)強(qiáng)化科技賦能以及產(chǎn)品服務(wù)的差異化定制，建立預(yù)防、治療、康復(fù)以及健康管理全周期閉環(huán)服務(wù)體系，推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合共贏?！蓖蹒硎尽?/p>
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