中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國(guó)春）幾年前，齊某為自己投保了一份百萬(wàn)意外險(xiǎn)，結(jié)果保險(xiǎn)期間齊某遇害。齊某法定受益人查某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠卻起了糾紛。起訴之后，一審法院依據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品的特別約定條款——以被保險(xiǎn)人投保前個(gè)人年收入作為標(biāo)準(zhǔn)劃分不同的理賠金額檔次，僅判某保險(xiǎn)公司賠償35萬(wàn)余元。查某不服一審判決，提起上訴。近日，北京金融法院終審認(rèn)定，該保險(xiǎn)公司未對(duì)該特別約定條款盡說(shuō)明義務(wù)，約定不生效，應(yīng)向齊某法定受益人查某賠付150萬(wàn)元。
意外險(xiǎn)理賠引發(fā)糾紛
“最高賠付150萬(wàn)元！”幾年前，齊某看到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的這個(gè)宣傳，于是每個(gè)月花十幾塊錢(qián)投保了一份，并連續(xù)3年續(xù)保。在第三年保險(xiǎn)期間，齊某因感情糾紛遇害。隨后，其母查某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。
保險(xiǎn)公司辯稱，齊某在遇害過(guò)程中存在挑釁及互毆行為，不屬于意外險(xiǎn)的賠償范圍。即便法院認(rèn)為其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，亦應(yīng)當(dāng)按照特別約定條款3中約定的“以被保險(xiǎn)人投保前個(gè)人年收入作為標(biāo)準(zhǔn)劃分不同的理賠金額檔次”條款認(rèn)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任金額。
一審法院認(rèn)定本案屬于意外險(xiǎn)賠償范圍，保險(xiǎn)公司負(fù)有賠償責(zé)任。根據(jù)特別約定條款3，被保險(xiǎn)人年收入低于15萬(wàn)元時(shí)，最高理賠金額為年收入的10倍。由于齊某收入不穩(wěn)定，很多收入通過(guò)微信轉(zhuǎn)賬完成。一審法院審查并結(jié)合齊某的年收入水平情況后，酌定保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金351280元。查某不服一審判決，提起上訴。
北京金融法院經(jīng)審理后認(rèn)為，意外險(xiǎn)是否理賠，應(yīng)具體分析“突發(fā)、外來(lái)、非本意、非疾病”四要素，不應(yīng)當(dāng)然排斥刑事遇害事件，本案屬于案涉意外險(xiǎn)的賠付范圍。
新承保人應(yīng)盡說(shuō)明義務(wù)
北京金融法院經(jīng)審理查明，齊某投保的是同行業(yè)續(xù)保產(chǎn)品，根據(jù)平臺(tái)規(guī)則，該款產(chǎn)品逐年更換承保保險(xiǎn)公司。齊某在平臺(tái)投保前兩年的承保主體均為其他公司，第三年才更換為某保險(xiǎn)公司。雖然續(xù)保產(chǎn)品仍用的是原來(lái)的保險(xiǎn)條款，但承保主體卻發(fā)生了變化。
據(jù)了解，同行業(yè)續(xù)保在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)投保中較為常見(jiàn)，多適用于短期、靈活的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、車險(xiǎn)以及短期意外險(xiǎn)等。不過(guò)，本案主審法官指出，續(xù)保不等于續(xù)期。
“續(xù)期是指保險(xiǎn)合同在原有條款和條件下自動(dòng)延長(zhǎng)保險(xiǎn)期限的行為，而續(xù)保則意味著重簽合同?！痹摲ü僬f(shuō)，續(xù)保合同并不宜認(rèn)定為原保險(xiǎn)合同的繼續(xù)，而是獨(dú)立的新合同，因?yàn)槔m(xù)保合同具有新的合同編號(hào)、新的保險(xiǎn)期間，同行業(yè)續(xù)保產(chǎn)品更是更換了承保的保險(xiǎn)人。所以，雖然前后保險(xiǎn)條款、保費(fèi)數(shù)額未發(fā)生變化，保險(xiǎn)期間也都是延續(xù)無(wú)停頓的，但當(dāng)事人之間形成的合意內(nèi)容已經(jīng)發(fā)生實(shí)質(zhì)性變更。
保險(xiǎn)公司稱，保險(xiǎn)人已經(jīng)通過(guò)彈窗勾選的方式進(jìn)行提示告知，且本案系續(xù)保產(chǎn)品，保險(xiǎn)條款內(nèi)容與之前一致，投保人應(yīng)當(dāng)知曉相應(yīng)免責(zé)條款內(nèi)容。查某則表示，因齊某投保的是續(xù)保產(chǎn)品，系平臺(tái)直接扣費(fèi)，合同就成立了，投保過(guò)程中保險(xiǎn)公司并沒(méi)有強(qiáng)制閱讀相關(guān)條款。
那么，保險(xiǎn)人是否盡到說(shuō)明義務(wù)？北京金融法院認(rèn)為，保險(xiǎn)人的提示義務(wù)是法定義務(wù)，屬于先合同義務(wù)。投保人是否為續(xù)保用戶，是否已知悉保險(xiǎn)條款、是否已理解免責(zé)事由，都不是保險(xiǎn)人履行提示義務(wù)的前置條件。另一方面，同行業(yè)續(xù)保合同并非舊合同的延續(xù)，系基于新的投保行為而簽署保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司的核保責(zé)任、投保人如實(shí)告知、保險(xiǎn)公司免責(zé)提示告知均應(yīng)以新單投保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。因此，保險(xiǎn)公司主張投保人系續(xù)保用戶，其應(yīng)當(dāng)知曉并理解保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，故保險(xiǎn)人無(wú)須履行提示說(shuō)明義務(wù)的說(shuō)法缺乏依據(jù)。
北京金融法院指出，特別約定條款系在被保險(xiǎn)人方面設(shè)定承保條件，進(jìn)而減輕保險(xiǎn)公司的賠付責(zé)任，實(shí)質(zhì)為格式免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)提示說(shuō)明義務(wù)。現(xiàn)有證據(jù)不足以證明該保險(xiǎn)公司在續(xù)保時(shí)針對(duì)特別約定條款3進(jìn)行過(guò)提示告知，因此該條款不生效。據(jù)此，該院在二審判決中支持了查某要求支付150萬(wàn)元賠款的訴訟請(qǐng)求。
法官說(shuō)法：網(wǎng)上投保切莫一投了事
法官提醒說(shuō)，投保人在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上投保短期、靈活的保險(xiǎn)產(chǎn)品，切莫一投了事，續(xù)保時(shí)還是要重點(diǎn)關(guān)注新保單的內(nèi)容，包括新的承保公司、新的保險(xiǎn)期限、免責(zé)條款等相關(guān)內(nèi)容，并慎重作出續(xù)保選擇。保險(xiǎn)公司也應(yīng)注意，在同行業(yè)續(xù)保的情況下，即便新保險(xiǎn)合同與前者內(nèi)容一致，亦應(yīng)當(dāng)按照新單的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行核保、履行提示告知等保險(xiǎn)人相關(guān)義務(wù)，否則應(yīng)承擔(dān)對(duì)己不利的法律后果。
官方微信公眾號(hào)
官方微博
