中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者聶國(guó)春）近日，國(guó)家醫(yī)療保障局和人力資源和社會(huì)保障部共同發(fā)布了《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》）。根據(jù)《目錄》，多個(gè)CAR-T等治療腫瘤和罕見病的高價(jià)創(chuàng)新藥，未來(lái)可以通過(guò)購(gòu)買健康險(xiǎn)完成費(fèi)用報(bào)銷，真正實(shí)現(xiàn)花小錢治大病。
首批納入19款創(chuàng)新藥
《目錄》顯示，首批納入的共有19款創(chuàng)新藥。
這19款藥品中，有5款是CAR-T細(xì)胞治療藥物，分別為阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達(dá)）、納基奧侖賽注射液（商品名：源瑞達(dá)）、瑞基奧侖賽注射液（商品名：倍諾達(dá)）、伊基奧侖賽注射液（商品名：?？商K）和澤沃基奧侖賽注射液（商品名：賽愷澤），主要用于治療淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等癌癥。
另外6款是治療腫瘤的單抗注射液藥品，商品名分別為百赫安、易瑞歐、凱澤百、達(dá)佑澤、拓立珂和逸沃。納入的其他抗腫瘤藥和罕見病藥有達(dá)唯珂、普羅仙安、贊必佳、戈芮寧、海普益和瑞唯抒。此外，還有記能達(dá)、樂(lè)意保兩款治療阿爾茨海默?。ˋD）的創(chuàng)新藥。
首批納入商保目錄的19款創(chuàng)新藥。（數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局）
據(jù)了解，今年商保創(chuàng)新藥申報(bào)藥品共141個(gè)，121個(gè)通過(guò)形式審查，但通過(guò)專家評(píng)審的品種為24個(gè)，最終完成價(jià)格協(xié)商并成功入圍的只有這19款。
國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《目錄》彰顯了支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近幾年醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)秀成果，包括CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點(diǎn)藥物。同時(shí)，還體現(xiàn)了對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注，既有治療阿爾茨海默病等適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)的藥品，也有治療戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥。此外，《目錄》清晰界定了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的保障邊界，基本醫(yī)保堅(jiān)持“保基本”定位，遴選藥品時(shí)優(yōu)先考量安全可靠、療效確切、靶點(diǎn)機(jī)理較為成熟的藥品，商保則更偏重布局創(chuàng)新屬性突出、技術(shù)前沿的藥物。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后朱俊生認(rèn)為，《目錄》的推出，為消費(fèi)者提供了更靈活高效的保障選擇。未來(lái)，基本醫(yī)保將回歸“?；尽钡暮诵亩ㄎ?，針對(duì)高價(jià)藥、進(jìn)口藥及創(chuàng)新藥的保障缺口，將由商業(yè)保險(xiǎn)予以補(bǔ)充。“醫(yī)保+商?！钡膮f(xié)同模式，將進(jìn)一步推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的健全與完善。
商保助力治大病
52歲的何女士在北京協(xié)和醫(yī)院確診患腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，需要使用腫瘤電場(chǎng)治療電場(chǎng)貼片，該特藥費(fèi)用共計(jì)132998元，此前全部需由個(gè)人承擔(dān)。值得慶幸的是，該藥品被納入2025年度“北京普惠健康?！碧厮幥鍐?，且何女士的病情符合對(duì)應(yīng)適應(yīng)證。最終，何女士獲賠60%的費(fèi)用即79798.8元，同時(shí)享受藥店特藥直付服務(wù)，無(wú)需墊付。
據(jù)記者了解，目前全國(guó)各地百元左右的普惠保產(chǎn)品均納入了特藥保障，類似CAR-T療法也可通過(guò)普惠保報(bào)銷。
以2026年度北京普惠健康保為例，特藥清單增加至159種，新增CAR-T療法、高值慢病用藥等創(chuàng)新藥品，病種覆蓋87種，累計(jì)特藥保額升級(jí)至150萬(wàn)元；健康人群的特藥報(bào)銷比例從60%提高至65%，既往癥人群的特藥報(bào)銷比例從30%提高至35%。
被納入《目錄》的CAR-T細(xì)胞治療藥物，目前單針治療費(fèi)用基本維持在百萬(wàn)元左右。達(dá)佑澤每個(gè)療程的費(fèi)用約為40萬(wàn)元，其他多數(shù)同類藥物的年治療費(fèi)用也在三四十萬(wàn)元左右。
“首批納入《目錄》的創(chuàng)新藥雖僅19款，但均具備創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大且價(jià)格較為昂貴的特點(diǎn)?！辟Y深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)顧問(wèn)馮先生對(duì)記者表示，納入《目錄》后，相關(guān)藥品將不受DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)?？刭M(fèi)限制，可以被醫(yī)院放心采購(gòu)，讓患者實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院能開到藥、商保能賠付”。
目前，各地惠民保產(chǎn)品執(zhí)行周期不一致。記者了解到，在《目錄》發(fā)布后，深圳惠民保已宣布在2025年度保障中將這19種創(chuàng)新藥全部納入保障范圍，在使用《目錄》藥品時(shí)，符合理賠待遇的均可報(bào)銷。2026版汕頭惠民保成為全國(guó)率先主動(dòng)銜接《目錄》的產(chǎn)品，參保人因住院使用《目錄》藥品產(chǎn)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例提升10個(gè)百分點(diǎn)。業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，明年將會(huì)有更多惠民保產(chǎn)品將《目錄》中的藥品納入保障范圍。
與惠民保相比，更加商業(yè)化的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)也有所動(dòng)作。有險(xiǎn)企高管透露，近期將發(fā)布公告，在測(cè)算后盡量將《目錄》中的所有藥品均納入現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)之內(nèi)。
全面落地仍存挑戰(zhàn)
《目錄》中的部分藥品已被很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品納入醫(yī)保外特藥名單內(nèi)，但在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，將全部藥品納入仍面臨著定價(jià)、風(fēng)控等多重挑戰(zhàn)。
首先，由于藥物的關(guān)鍵數(shù)據(jù)掌握在藥企和醫(yī)院手中，保險(xiǎn)公司定價(jià)難以精準(zhǔn)。有多家險(xiǎn)企精算師表示，由于《目錄》剛剛發(fā)布，目前公司內(nèi)部正在討論和進(jìn)行測(cè)算，之后將視情況處理。其次，如何防范“逆選擇”風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)繞不開的難題。例如，諸多罕見病的致病因素包含遺傳成分，這類疾病大多被歸為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等純市場(chǎng)化商業(yè)健康險(xiǎn)的不可保范圍，轉(zhuǎn)而由惠民保承接保障。然而，此前國(guó)內(nèi)某地將AD創(chuàng)新藥納入惠民保保障清單后，該險(xiǎn)種的賠付率曾一度突破200%。最后，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)滲透率普遍較低，這意味著《目錄》只對(duì)少數(shù)已購(gòu)買商保的人群有用。如何在短期內(nèi)提升商保滲透率，不僅需要政策推動(dòng)、產(chǎn)品創(chuàng)新，還需要加大對(duì)消費(fèi)者的教育力度。
在馮先生看來(lái)，過(guò)去醫(yī)保的控費(fèi)政策，間接幫助保險(xiǎn)公司壓低了理賠成本（高價(jià)藥開得少，賠付自然少）。《目錄》實(shí)施后，一些昂貴創(chuàng)新藥使用量會(huì)增加，保險(xiǎn)公司的賠付金額大概率上升。長(zhǎng)期來(lái)看，一般百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)可能會(huì)迎來(lái)小幅上漲。
記者注意到，目前各家保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的特藥保障條款良莠不齊，有的支持外購(gòu)藥遠(yuǎn)超這19種，有的連一種都不含。消費(fèi)者該如何選擇合適的商業(yè)健康險(xiǎn)？
馮先生建議，選購(gòu)產(chǎn)品不能只看包含的特藥種數(shù)，還要看藥品的重要性和含金量。而且，很多創(chuàng)新藥、高價(jià)藥因?yàn)獒t(yī)院藥占比限制、DRG等制度原因，在醫(yī)院開不到，需要從院外購(gòu)買。選擇醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，一定要確認(rèn)是否包含外購(gòu)藥報(bào)銷，首選不限藥品清單的產(chǎn)品；如果產(chǎn)品有清單限制，必須包含商保藥品目錄。同時(shí)，還要看所選產(chǎn)品是否及時(shí)迭代升級(jí)，能否將新上市的創(chuàng)新藥、特效藥納入報(bào)銷范圍，以避免買了保險(xiǎn)卻報(bào)不了新藥、用不了新藥的困境。此外，對(duì)于帶病體人群來(lái)說(shuō)，應(yīng)盡量選擇不限健康狀態(tài)投保的惠民保。
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