中國消費者報報道（記者聶國春）明明買的是保額50萬元的重疾險，首次確診患癌后保險公司卻依據(jù)保險責(zé)任條款僅賠付已交保費，這樣的條款是否有效？北京金融法院近日發(fā)布典型案例，指出相關(guān)條款屬于隱性免責(zé)條款，保險人應(yīng)履行提示及明確說明義務(wù)，使投保人準確理解合同條款，結(jié)合自身情況自主決定是否投保該產(chǎn)品。
案情顯示，2020年10月，吳某在網(wǎng)上給自己買了一份惡性腫瘤疾病保險，每年交3170元，基本保額50萬元。連續(xù)交了4期共12680元保費后，吳某于2024年7月確診了惡性腫瘤。他趕緊申請理賠，可保險公司審核后卻只賠了12680元——也就是他交過的全部保費。保險公司給出的依據(jù)是保險合同，其保險責(zé)任部分約定：被保險人于等待期后首次確診惡性腫瘤，保險公司按已交保費給付第一次保險金；自首次確診日起生存滿3年再次確診惡性腫瘤，按基本保險金額給付第二次保險金；自第二次確診日起至再生存滿3年后再次確診惡性腫瘤的，按基本保險金額給付第三次保險金，合同效力隨即終止。
吳某認為，自己投保的是確診即賠付的重疾險，保險公司并未提示首次患癌僅賠付保費不賠付保額，相關(guān)約定屬于格式條款和免責(zé)條款，保險公司沒有履行提示和明確說明義務(wù)，保險公司應(yīng)按照基本保額賠付50萬元。協(xié)商無果后，吳某提起訴訟。
一審法院認為，案涉“首次患癌賠付保費”相關(guān)條款屬于保險責(zé)任范圍的約定，并非免責(zé)條款，因此判決駁回吳某的訴訟請求。吳某不服，上訴至北京金融法院。
北京金融法院認為，保險責(zé)任條款是確定保險人承保的風(fēng)險范圍，免責(zé)條款則是免除或者減輕保險人賠付義務(wù)的條款。判斷保險合同中的條款是否屬于免責(zé)條款，不應(yīng)僅根據(jù)條款所在的合同位置，而應(yīng)對條款是否實質(zhì)上免除或減輕了保險人的賠償責(zé)任進行實質(zhì)審查。確診即賠付保額系普通金融產(chǎn)品消費者對重疾險產(chǎn)品保險責(zé)任范圍的通常理解。訴爭條款既是對保險責(zé)任范圍的約定，也是有別于重疾險確診即賠的通常賠付條款，系關(guān)乎被保險人重大利害關(guān)系的格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)履行提示說明義務(wù)。因此，訴爭條款雖列于“保險責(zé)任”部分，但實質(zhì)上免除了保險人在被保險人首次確診時的重大疾病賠付責(zé)任，屬于隱性免責(zé)條款。保險公司未對相關(guān)內(nèi)容進行提示和明確說明，不足以讓投保人理解該產(chǎn)品保險責(zé)任范圍內(nèi)的賠付方式有別于通常的重疾險產(chǎn)品，以準確理解合同條款內(nèi)容，該條款不發(fā)生效力。最終，北京金融法院撤銷一審判決，改判保險公司向吳某賠付50萬元。
北京金融法院指出，保險人將有別于通常理解、限縮己方責(zé)任的條款置于保險責(zé)任范圍部分，以限制賠付條件、設(shè)置差別待遇、降低賠付金額等方式隱性減免保險責(zé)任，相關(guān)條款可能成為隱性免責(zé)條款。保險人須就隱性免責(zé)條款履行提示和明確說明義務(wù)，特別是在互聯(lián)網(wǎng)銷售場景下，保險人應(yīng)就相關(guān)條款進行提示說明，以維護保險行業(yè)的誠信基礎(chǔ)和風(fēng)險保障功能。
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